Ngày 29/3, BHXH tỉnh đã tổ chức Hội nghị tập huấn phần mềm giám định BHYT theo Quyết định số 3618 ngày 12/12/2022 của BHXH Việt Nam (gọi tắt là phần mềm giám định BHYT mới) cho các cơ sở khám chữa bệnh (KCB), các lãnh đạo BHXH huyện, thị xã; viên chức làm công tác Giám định viên BHYT trong tỉnh.

Các đại biểu tham dự tập huấn.

Tại lớp tập huấn, các đại biểu được nghe lãnh đạo Bảo hiểm Xã hội tỉnh Đắk Lắk hướng dẫn quy trình thực hiện lập các danh mục sử dụng tại cơ sở KCB phục vụ việc trích chuyển dữ liệu đề nghị thanh toán lên hệ thống thông tin giám định BHYT và hướng dẫn các giám định viên thực hiện giám định theo quy trình… 

Ông Nguyễn Khắc Tuấn - Giám đốc Bảo hiểm Xã hội tỉnh phát biểu tại hội nghị.

Ngoài kỹ năng chung, lực lượng cán bộ chủ chốt trong công tác giám định BHYT còn được trang bị các kiến thức, kỹ năng theo các chuyên đề: Giám định điều kiện thanh toán thuốc, dịch vụ kỹ thuật, vật tư y tế; Giám định chi phí khám, chữa bệnh BHYT trên dữ liệu; Xử lý kết quả giám định; Thanh toán trực tiếp và thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh…

Hội nghị cũng dành nhiều thời gian thảo luận giúp các cơ sở KCB, các giám định viên và chuyên gia trao đổi kinh nghiệm, giải quyết các khó khăn, vướng mắc khi triển khai thực hiện trên thực tế.

Bảo hiểm xã hội tỉnh Đắk Lắk cho biết, kể từ ngày 1/4/2023 bắt đầu triển khai phần mềm giám định bảo hiểm y tế mới. Sau khi tập huấn, việc sử dụng thành thạo phần mềm đúng theo quy trình, sẽ giúp các giám định viên BHYT nâng cao hiệu quả công tác giám định, đảm bảo hiện tính công khai, minh bạch góp phần vào việc hạn chế tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ đảm bảo quyền lợi người tham gia BHYT trên địa bàn, tiến tới lộ trình BHYT toàn dân.

Đại diện cơ sở khám chữa bệnh tham gia thảo luận tại lớp tập huấn.

*Quy trình giám định BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 3618/QĐ-BHXH (ngày 12/12/2022) được thực hiện từ 1/1/2023, thay thế Quy trình giám định BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 1456/QĐ-BHXH (ngày 1/12/2015). Các hướng dẫn mới về nghiệp vụ giám định này được ban hành trong bối cảnh một số văn bản là căn cứ pháp lý cho Quy trình giám định BHYT năm 2015 đã được thay thế bằng các văn bản mới.

Theo đó, Quy trình giám định mới hướng dẫn 2 hình thức giám định được thực hiện song song: Giám định chủ động (giám định do cơ quan BHXH trực tiếp thực hiện); Giám định tự động (sử dụng phần mềm kiểm tra thông tin trong dữ liệu điện tử).

Quy trình giám định mới cũng hướng dẫn chi tiết các nghiệp vụ giám định chi phí KCB BHYT theo 3 hình thức: Giám định trên dữ liệu; Giám định trên hồ sơ, tài liệu; Giám định thanh toán trực tiếp.

Theo BHXH Việt Nam, hệ thống thông tin giám định BHYT của ngành được vận hành từ năm 2017, hiện đã kết nối liên thông dữ liệu khám, chữa bệnh BHYT với trên 13.000 cơ sở y tế từ tuyến xã đến trung ương trên phạm vi toàn quốc.

Thông qua các chức năng của hệ thống, những năm qua, nhiều trường hợp thanh toán sai quy định đã được phát hiện. Việc thanh toán sai chủ yếu ở nội dung thanh toán tiền giường bệnh; Thanh toán thuốc chỉ định không đúng hướng dẫn sử dụng và điều kiện thanh toán; Chia nhỏ đợt điều trị, kéo dài ngày điều trị nội trú...

Căn cứ vào kết quả giám định, hệ thống thông tin giám định BHYT đã ghi nhận giảm trừ chi phí khám, chữa bệnh BHYT với số tiền chi không hợp lý là 1.624 tỷ đồng vào năm 2018; 1.763 tỷ đồng vào năm 2019; 1.161 tỷ đồng vào năm 2020; 1.185 tỷ đồng vào năm 2021. Đến năm 2022, số chi không hợp lý giảm còn 955 tỷ đồng.

Năm 2023, việc áp dụng quy trình giám định BHYT mới hiện đại hơn được kỳ vọng sẽ giảm tối đa tình trạng chi BHYT không hợp lý. Việc nâng cao chất lượng, hiệu quả giám định BHYT là giải pháp quan trọng nhằm bảo đảm quyền lợi cho người tham gia BHYT, bảo đảm Quỹ BHYT chi đúng, chi đủ.