Hiện nay, không có quy định nào giới hạn về hạng mục khám bệnh, sử dụng dịch vụ y tế trong một lần khám chữa bệnh BHYT mà quỹ BHYT sẽ thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo các chỉ định chuyên môn cần thiết mà người bệnh đã sử dụng.

Ông Lương Việt Hải hỏi: Người mua BHYT chỉ được khám bệnh ở nơi mình tham gia BHYT, nếu người tham gia BHYT đến địa bàn khác khám bệnh thì có được thanh toán chi phí không? Tại sao vào Thứ bảy, Chủ nhật, người có thẻ BHYT đi khám bệnh lại không được thanh toán BHYT?

Người tham gia BHYT được phép khám bao nhiêu hạng mục trong 1 lần khám bệnh? Phải trả theo tỷ lệ như thế nào trong 1 lần khám bệnh khi nằm viện đúng tuyến và khác tuyến? Khi người có thẻ BHYT đến địa phương khác, bị bệnh, phải đi khám bệnh hoặc nhập viện thì có được thanh toán BHYT không?

Về vấn đề này, BHXH Việt Nam trả lời ông Lương Việt Hải như sau:

Về mức hưởng BHYT: Theo quy định tại Điều 22 Luật sửa đổi, bổ sung Luật BHYT thì khi người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh đúng nơi khám chữa bệnh ban đầu, chuyển đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật, đúng thủ tục thì được quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi được hưởng với mức hưởng lần lượt là 100%, 95% hoặc 80% tùy theo từng nhóm đối tượng. Trường hợp người tham gia BHYT khi tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng theo tỷ lệ như sau:

-Tại Bệnh viện tuyến Trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

- Tại Bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú;

- Từ ngày 1/1/2016, tại Bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT.

Về khám chữa bệnh BHYT vào ngày nghỉ, ngày lễ: Theo quy định tại Thông tư liên tịch số 16/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 2/7/2015 của liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính thì người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh có đăng ký khám chữa bệnh BHYT vào ngày nghỉ, ngày lễ sẽ được quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT.

Về việc khám chữa bệnh khi đi đến địa phương khác: Tại Khoản 2, Điều 28 Luật BHYT quy định trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào, phải xuất trình thẻ BHYT cùng các giấy tờ theo quy định trước khi ra viện.

Tại Khoản 6, Điều 11 Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 của Bộ Y tế quy định trường hợp người tham gia BHYT đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương khác thì được khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh trên địa phương đó tương đương với tuyến của cơ sở khám chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT. Trường hợp địa phương đó không có cơ sở y tế tương đương thì người tham gia BHYT được lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh khác có tổ chức khám chữa bệnh BHYT ban đầu.

Về việc người tham gia BHYT được phép khám bao nhiêu hạng mục trong một lần khám chữa bệnh: Hiện nay, không có quy định nào giới hạn về hạng mục khám bệnh, sử dụng dịch vụ y tế trong một lần khám chữa bệnh BHYT mà quỹ BHYT sẽ thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT theo các chỉ định chuyên môn cần thiết mà người bệnh đã sử dụng.